お申し込み方法:下記の申込用紙にご記入の上、髪の毛と一緒に送付して下さい。
(簡易書留または、宅急便をご利用下さい。)
※印刷はA4用紙に収まります。
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申込年月日   平成     年     月     日
申込者住所 □□□-□□□□


申 込 者 名

TEL    (      )
 携帯(あるいはPC)メールアドレス         
赤ちゃん
お名前
 フリガナ  男 ・ 女  父名       
   母名      
生年月日
出生時間
  平成    年    月    日

  午前 ・午後     時    分
出生時の
身長・体重
               p

            
    g
▼ ご希望のコース・種類を○印で囲んでください。
萌コース (10,800円)  パステルカラー軸  (ピンク)  (パープル)  (ライトブルー)
麗コース (16,200円)  あけぼの軸リップスティック調
夢コース (16,200円)  桜軸   花竹水牛ダルマ軸    あけぼの風象牙調ラクトダルマ軸  
輝コース (17,200円)  透明軸(ピンク)           透明軸(ブルー)
恵コース (17,280円)  桜軸リップスティック調
華コース (19,440円)  蒔絵塗軸(朱)            蒔絵塗軸(黒)
錦コース (21,600円)  朱塗金銀共さや軸          黒塗金銀共さや軸
寿コース (23,760円)  あけぼの塗ダルマ軸   花紋柄竹軸仕様   朱塗天平軸
凰コース (28,080円)  鳳凰黒塗軸            鳳凰朱塗軸

 短冊プレゼント  コースをお申込みの方には、短冊をお付けします!(15文字以内)
 メッセージ
萌・麗コースの方  お名前をローマ字で→
メモ
                 
※ お名前 ・生年月日は、萌・麗コースのみローマ字・西暦で、他は漢字・元号で入ります。
※ ご記入は楷書で、点やハネに気をつけて正確にお書きください。
● 一本一本手作りのため、お届けまでには約2ヶ月かかります。あらかじめご了承ください。
● 筆のサイズはフリーサイズです。お送りいただいた毛量に最もよく合ったバランスの良いサイズに仕立てます。
● くせ毛(天然パーマなど)でもまっすぐに伸ばす事が出来ますので、ご心配いりません。