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| ☆夢・華・寿コースは、短冊プレゼントキャンペーンの対象になります! |
| ご注文の品 |
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| ご住所 |
〒
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| お名前 |
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| メールアドレス |
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| 電話番号 |
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| 赤ちゃんのお名前 |
フリガナ(
) |
| ※ローマ字(名、氏) |
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↑萌,麗コースの方はご記入下さい。例( HANAKO KUMANO) |
| 赤ちゃんの生年月日 |
平成
年
月
日生 |
| 赤ちゃんの出生時間 |
時
分 |
| 出生時の身長と体重 |
身長
cm 体重
g |
| 性別 |
男の子 女の子 |
| ご両親のお名前 |
父名
様 母名
様 |
お問合せ&ご連絡
(備考欄) |
※夢、華、寿をご注文の方には、吉本先生直筆の短冊をプレゼント中です。
上記欄に、メッセージ15文字以内でご記入下さい。
ご記入が無い場合には、こちらで定型文を短冊に使わせて頂きます、ご了承下さい。
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※返信はメールもしくは、お電話にて行なっております。 メールのみの回答方法をご希望の場合は、必ずこちらをチェックしてください。
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